En France, la carte de tiers payant d'assurance santé complémentaire permet de ne pas avancer les frais médicaux pour certaines prestations. Cependant, il y a des situations où vous devrez avancer les fonds et attendre le remboursement de votre mutuelle. Voici quelques cas typiques :
1. Soins non pris en charge par le tiers payant : Certaines prestations ne sont pas couvertes par le tiers payant, comme certains actes médicaux, consultations chez des spécialistes non conventionnés, ou des soins spécifiques comme l'orthodontie adulte ou la chirurgie esthétique.
2. Frais de dépassement d’honoraires : Si le professionnel de santé pratique des dépassements d'honoraires, ceux-ci peuvent ne pas être pris en charge immédiatement par la mutuelle. Vous devrez alors avancer ces frais et demander un remboursement ultérieur.
3. Pharmacies hors convention : Si vous achetez des médicaments dans une pharmacie qui n'accepte pas le tiers payant, vous devrez avancer les frais.
4. Soins à l’étranger : Les soins effectués à l’étranger ne sont généralement pas couverts par le tiers payant. Vous devez payer les frais sur place et demander un remboursement à votre retour.
5. Dépassement du plafond de garantie : Si le montant des soins dépasse le plafond de garantie de votre contrat de mutuelle, vous devrez payer la différence.
6. Frais non couverts par la sécurité sociale : Certains soins ou produits de santé ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale et par conséquent, la mutuelle peut également ne pas les prendre en charge immédiatement. Vous devrez avancer ces frais.
Démarche pour le remboursement
1. Obtenir une feuille de soins : Demandez à votre professionnel de santé une feuille de soins si le tiers payant n’est pas accepté.
2. Envoyer les justificatifs : Envoyez la feuille de soins à votre caisse d'assurance maladie, qui se chargera du remboursement de la part de la Sécurité sociale.
3. Compléter avec votre mutuelle : Une fois le remboursement de la Sécurité sociale effectué, transmettez le décompte et les justificatifs à votre mutuelle pour obtenir le remboursement complémentaire.
Il est conseillé de bien vérifier les conditions de votre contrat de complémentaire santé pour connaître les modalités exactes de prise en charge et les situations où le tiers payant ne s’applique pas.
