REMBOURSEMENT D’UNE CONSULTATION CHEZ UN PNEUMOLOGUE

Le remboursement des consultations chez un pneumologue, spécialiste des maladies respiratoires, en France varie selon que le parcours de soins coordonnés est respecté ou non, ainsi que selon la complexité de la consultation (simple, complexe ou très complexe). Voici les différentes situations et le rôle d’une mutuelle santé privée.

1. Respect du parcours de soins coordonnés :

• Si le patient consulte un pneumologue après avoir été orienté par son médecin traitant, la Sécurité sociale rembourse à hauteur de 70 % de la base de remboursement, qui est de 30 € pour une consultation classique chez un pneumologue. Cela signifie un remboursement de 21 €.
• Le reste à charge est de 9 €, que la mutuelle santé privée peut couvrir, selon le contrat.

2. Hors du parcours de soins coordonnés :

• Si le patient consulte un pneumologue sans passer par le médecin traitant, la Sécurité sociale réduit son remboursement à 30 %, soit 9 € pour une consultation à 30 €.
• Une mutuelle santé est essentielle dans ce cas pour couvrir une partie ou la totalité du reste à charge, qui peut être plus élevé hors parcours.

3. Consultations complexes et très complexes :

• Pour des consultations complexes, comme celles nécessitant un suivi pour des maladies respiratoires chroniques (asthme sévère, BPCO), la base de remboursement est de 46 €, avec un remboursement de 70 %, soit 32,20 €.
• Pour les consultations très complexes, comme la prise en charge de maladies pulmonaires graves (fibrose pulmonaire, cancer du poumon), la base de remboursement est de 60 €. Le remboursement de la Sécurité sociale reste à 70 %, soit 42 €.
• La mutuelle santé peut prendre en charge le reste à charge ainsi que les dépassements d'honoraires, surtout pour les pneumologues en secteur 2.

Rôle des mutuelles santé privées :

• Compléter le remboursement : Une mutuelle santé privée peut prendre en charge les 30 % restants, assurant un remboursement intégral pour une consultation dans le cadre du parcours de soins.
• Dépassements d'honoraires : Dans le cas où le pneumologue facture des dépassements d'honoraires (secteur 2), la mutuelle peut couvrir une partie ou la totalité de ces frais, en fonction du niveau de garanties choisi.
• Consultations hors parcours : En l’absence d’orientation du médecin traitant, la mutuelle peut aider à limiter le reste à charge, notamment en cas de consultations hors parcours de soins.

En résumé, le remboursement des consultations chez un pneumologue dépend du respect du parcours de soins et de la complexité de la consultation. Une mutuelle santé est indispensable pour couvrir les frais non remboursés par la Sécurité sociale et les dépassements d’honoraires éventuels.