REMBOURSEMENT CHEZ l’OPTHALMOGISTE

Le remboursement des consultations chez l’ophtalmologiste en France dépend de plusieurs facteurs, notamment du respect ou non du parcours de soins coordonnés et de la nature de la consultation (simple ou complexe).

1. Respect du parcours de soins coordonnés :

• Consultation classique : Si le patient consulte son ophtalmologiste après avoir été orienté par son médecin traitant (parcours de soins coordonnés), la Sécurité sociale rembourse à hauteur de 70 % de la base de remboursement fixée à 30 €, soit un remboursement de 21 €.
• Le reste à charge peut être couvert par une complémentaire santé, qui prend généralement en charge les 30 % restants, soit 9 €.

2. Hors du parcours de soins coordonnés :

• Si le patient consulte un médecin généraliste sans passer par son médecin traitant ou sans en avoir déclaré un, le remboursement de la Sécurité sociale diminue à 30 %, soit 7,50 € sur une consultation à 25 €.
• Dans ce cas, une mutuelle santé peut être particulièrement utile, en prenant en charge tout ou partie de la différence laissée par l’Assurance Maladie.

3. Consultations complexes et très complexes :

• Pour des consultations qualifiées de "complexes" (par exemple, le suivi de certaines pathologies chroniques), la base de remboursement peut être plus élevée, jusqu’à 46 € pour une consultation complexe.
• La Sécurité sociale rembourse 70 % de ce tarif, soit 32,20 €, dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
• Pour les consultations "très complexes" (par exemple, bilan approfondi pour maladies rares), le tarif peut monter jusqu’à 60 €, avec un remboursement de 70 % par l’Assurance Maladie, soit 42 €.
• La mutuelle santé intervient pour couvrir le reste à charge et les dépassements d'honoraires éventuels.

Rôle des mutuelles santé privées :

Une mutuelle santé privée peut aider de plusieurs façons :

• Prise en charge du ticket modérateur : Elle complète le remboursement de la Sécurité sociale, couvrant les 30 % restants non pris en charge dans le cadre du parcours de soins.
• Remboursement des dépassements d'honoraires : Elle complète le remboursement de la Sécurité sociale, couvrant les 30 % restants non pris en charge dans le cadre du parcours de soins.
• Consultations hors parcours : : Une mutuelle peut rembourser tout ou partie de la différence lorsque le patient consulte hors du parcours de soins coordonnés, limitant ainsi son reste à charge.

En résumé, le remboursement des consultations chez un ophtalmologiste dépend de la situation spécifique du patient (parcours de soins ou non, complexité de la consultation). Une mutuelle santé joue un rôle clé en comblant les écarts laissés par la Sécurité sociale et en offrant une meilleure couverture des consultations plus coûteuses ou des dépassements d’honoraires.