REMBOURSEMENT D’UNE CONSULTATION CHEZ LE PEDIATRE

Le remboursement des consultations chez un pédiatre, en France, varie en fonction du respect ou non du parcours de soins coordonnés, de la nature de la consultation (simple, complexe, ou très complexe) ainsi que des dépassements d'honoraires éventuels. Voici les détails sur les différentes situations et l'importance d'une mutuelle santé privée.

1. Respect du parcours de soins coordonnés :

• Si l'enfant est orienté vers un pédiatre par son médecin traitant (respect du parcours de soins), la Sécurité sociale rembourse 70 % de la base de remboursement fixée à 30 € pour une consultation classique, soit 21 €.
• Le reste à charge pour la famille est donc de 9 €, qui peut être couvert par une mutuelle santé privée.

2. Hors du parcours de soins coordonnés :

• Si les parents consultent un pédiatre sans passer par le médecin traitant (hors parcours de soins), la Sécurité sociale ne rembourse que 30 %, soit 9 € sur une base de 30 €.
• Une mutuelle santé est alors essentielle pour limiter le reste à charge et aider à couvrir les frais supplémentaires, qui peuvent être plus élevés.

3. Consultations complexes et très complexes :

• Pour des consultations complexes, comme celles nécessitant un suivi médical poussé pour des pathologies pédiatriques spécifiques, la base de remboursement peut s'élever à 46 €, avec un remboursement de 70 %, soit 32,20 €.
• Les consultations très complexes, concernant des cas plus graves ou spécifiques (comme les troubles de développement ou des pathologies rares), peuvent coûter jusqu'à 60 €. La Sécurité sociale rembourse alors 42 € (70 %).
• Une mutuelle santé peut prendre en charge le reste à charge et éventuellement les dépassements d'honoraires, surtout si le pédiatre pratique en secteur 2.

Rôle des mutuelles santé privées :

• Complément de remboursement : Une mutuelle permet de couvrir les 30 % restants non pris en charge par la Sécurité sociale pour les consultations respectant le parcours de soins.
• Prise en charge des dépassements d'honoraires : Les pédiatres en secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, et la mutuelle aide à couvrir ces frais supplémentaires.
• • Consultations hors parcours : Si les parents consultent hors parcours de soins coordonnés, la mutuelle réduit les coûts à charge élevés.

Une mutuelle permet de couvrir les 30 % restants non pris en charge par la Sécurité sociale pour les consultations respectant le parcours de soins.